Zespół jelita drażliwego jest najczęstszym, przewlekłym schorzeniem gastroenterologicznym, spotykanym przez lekarzy. Wyróżnia się 4 jego podtypy, w tym IBS typu zaparciowego. Do dzisiaj, niestety, jednoznaczna przyczyna choroby nie została rozpoznana, nie ma więc możliwości trwałego wyleczenia, wobec czego objawy powracają. Leczenie jest więc wieloetapowe, obejmuje modyfikacje dietetyczne, stylu życia, farmakoterapię a nierzadko również – konieczność skorzystania z pomocy psychologicznej.
Jak rozpoznaje się IBS typu zaparciowego?
Zespół jelita drażliwego diagnozowany jest na bazie Kryteriów Rzymskich IV, opublikowanych w 2016 r. Służą one do rozpoznawania zaburzeń czynnościowych przewodu pokarmowego z dodatkiem zaburzeń interakcji jelitowo-mózgowych, dla podkreślenia istotności tej komponenty. Do grupy chorób czynnościowych jelit niewątpliwie należy zespół jelita drażliwego (IBS, irritable bowel syndrome). Choroba ta jest powszechna na całym świecie, dotykając 1-20% populacji i rozpoznawana jest częściej w krajach rozwiniętych i u kobiet. Średnia częstość występowania w populacji ogólnej wynosi natomiast 11% (8,9% mężczyzn vs 14% kobiet). Przyczyn rozwoju IBS może być wiele i tak naprawdę do dzisiaj nie znamy konkretnego podłoża choroby. Pisałam o tym w tym wpisie.
Rozpoznanie zespołu jelita drażliwego nieustannie przysparza problemów diagnostycznych. Z jednej strony lekarze albo wrzucają wszystkie problemy do worka z napisem “IBS”, albo z drugiej – nie diagnozują go, wysyłając pacjenta na liczne badania. Jak wspomniałam we wstępie podstawą rozpoznawania IBS są Kryteria Rzymskie IV.
Tabela 1.
| Kryteria rozpoznawania zespołu jelita drażliwego (Kryteria Rzymskie IV). |
| Ból brzucha nawracający minimum jeden dzień w tygodniu przez ostatnie trzy miesiące, któremu towarzyszą co najmniej dwie z następujących cech*: – związany z defekacją; – związany ze zmianą częstotliwości wypróżnień; – związany ze zmianą konsystencji stolca. |
* kryteria muszą być spełnione przez ostatnie trzy miesiące, z początkiem objawów co najmniej pół roku przed rozpoznaniem.
Najważniejszym elementem rozpoznania IBS jest więc nawracający ból brzucha. Jest on niecharakterystyczny, o różnej i zmiennej lokalizacji, ale najczęściej w podbrzuszu. Niewystępowanie bólu brzucha WYKLUCZA obecność zespołu jelita drażliwego.
Inne testy
Nie istnieją żadne testy diagnostyczne, za pomocą których jednoznacznie można byłoby rozpoznać zespół jelita drażliwego. Bazuje się więc na objawach, zgłaszanych przez pacjenta a także zleceniu kilku badań do diagnostyki różnicowej. Najczęściej są to: podstawowe badania laboratoryjne krwi (morfologia, OB, CRP, TSH), test przesiewowy w kierunku celiakii (przeciwciała przeciwko transglutaminazie tkankowej w klasie IgA oraz poziom całkowity przeciwciał IgA → w razie wątpliwości dodatkowo biopsja dwunastnicy podczas panendoskopii), USG brzucha oraz u osób po 50. roku życia – kolonoskopia. Ta ostatnia nie powinna być wykonywana jako badanie rutynowe a jedynie w przypadku objawów alarmowych, wymienionych poniżej.
Tabela 2.
| Objawy alarmowe |
| – początek objawów w wieku > 50 lat; – niezamierzona utrata masy ciała (>3 kg lub >5% dotychczasowej masy ciała); – objawy krwawienia z przewodu pokarmowego (wymioty fusowate, smoliste stolce, dodatni wynik testu na krew utajona); – niedokrwistość z niedoboru żelaza (niedobór żelaza bez niedokrwistości); – biegunka i bóle wybudzające ze snu; – udokumentowana gorączka; – postępujące pogorszenie objawów; – wodobrzusze; – opór w jamie brzuszne; – niedawno przebyte leczenie antybiotykami; – niedawne pobyty w krajach endemicznego występowania chorób zakaźnych; – występowanie nowotworów przewodu pokarmowego (szczególnie raka jelita grubego) u krewnych I stopnia; – występowanie nieswoistej choroby zapalnej jelit u krewnych I stopnia; – występowanie choroby trzewnej u krewnych I stopnia |
Przez lata uważano, że IBS należy rozpoznawać na podstawie wykluczenia pozostałych chorób, które mogłyby dawać takie objawy. Obecnie jednak rozpoznanie opiera się na tzw. pozytywnej strategii diagnostycznej, bazującej na Kryteriach Rzymskich IV i BSF a nie na zasadzie wykluczenia chorób organicznych, co wymagało dotychczas od pacjenta wykonania wielu, często kosztownych, badań diagnostycznych.
Typy IBS
IBS dzielony jest na IV podtypy. Wyróżniamy więc IBS typu:
- biegunkowego (IBS-D);
- zaparciowego (IBS-C);
- mieszanego (IBS-M);
- niezróżnicowanego/niesklasyfikowanego (IBS-U).
Powyższy podział oparty jest na konsystencji stolca, niemodyfikowanej żadnymi środkami farmakologicznymi wg Bristolskiej Skali Uformowania Stolca (BSF, Bristol Stool Form Scale).
Tabela 3.
| Bristolska skala uformowania stolca | |
| Typ | Opis stolca |
| 1 | Oddzielne twarde bryłki podobne do orzechów |
| 2 | Uformowane w kształcie kiełbasy posklejane bryłki |
| 3 | Uformowane w kształcie kiełbaski spękane na powierzchni |
| 4 | Uformowane w kształcie kiełbaski lub węża, gładki, miękki |
| 5 | Miękkie, obłe kawałki o gładkich krawędziach |
| 6 | Kłaczkowate drobiny o nieregularnych krawędziach, maziste |
| 7 | Stolec wodnisty bez stałych elementów, całkowicie płynny |
W przypadku omawianego dzisiaj IBS typu zaparciowego, do rozpoznania dochodzi, jeśli 25% stolców ma uformowanie typu 1. i 2. i jednocześnie poniżej 25% – typ 6. i 7.
Leczenie IBS typu zaparciowego
Z uwagi na fakt, że dotychczas nie udało się jednoznacznie ustalić przyczyny choroby, nie istnieje możliwość skutecznego leczenia, opartego na niej. Oznacza to wobec tego, że na ten moment zespół jelita drażliwego jest chorobą nieuleczalną i będzie towarzyszyć pacjentowi przez całe życie. Nie oznacza to jednak, że jest ona narażony na uporczywe objawy do końca życia. IBS-em można efektywnie zarządzać poprzez indywidualnie dobrane postępowanie. Kluczowym elementem terapii będzie jednak znalezienie życzliwych specjalistów, którzy nie będą bagatelizować Twoich dolegliwości. Powinni poświęcić Ci czas, rozwiewać wątpliwości i dopasować postępowanie, które poprawi stan Twojego zdrowia.
Dieta w IBS typu zaparciowego
Podstawą leczenia IBS postaci zaparciowej jest stosowanie błonnika rozpuszczalnego (np. babki jajowatej, babki płesznik, babki lancetowatej, spożywanie warzyw, owoców, otrębów owsianych), zamiast stosowanej przez lata frakcji nierozpuszczalnej (otręby pszenne). Ten drugi może nasilać bowiem dolegliwości bólowe i wzdęcia, często towarzyszące tym pacjentom. Musimy bowiem pamiętać, że zaparcia w IBS to najczęściej zaparcia typu spastycznego, przebiegające z dolegliwościami bólowymi, więc błonnik nierozpuszczalny będzie je nasilać.
Nie musisz jednak eliminować źródeł błonnika nierozpuszczalnego – nie warto jednak przesadzać z jego ilością i czasem może być konieczne poddanie go dodatkowej obróbce termicznej. Jeśli jednak doskwierają Ci silne dolegliwości bólowe i wzdęcia, wskazane jest unikanie produktów wzdymających takich jak: warzywa kapustne, cebulowe czy strączkowe. W zaparciach spastycznych dbamy o odpowiednią podaż błonnika, ale w formie łatwostrawnej, czytaj: gotowanej. Dodajemy do posiłków oleje roślinne, ale na zimno, gdyż spryzjają poprawie poślizgu. Surowe owoce i warzywa są dozwolone, zależnie od Twojej osobistej tolerancji, początkowo warto je jednak drobno ścierać na tarce.
Tabela 4.
| Frakcje błonnika pokarmowego i ich przykładowe źródła | |
| Błonnik rozpuszczalny | Błonnik nierozpuszczalny |
| niektóre owoce i warzywa (np. jabłko, banan, jagody, owoce cytrusowe, kiwi, karczoch, szparagi, kapusta bok choy, bakłażan bez skórki, zielony groszek), fasola, siemię lniane, babka płesznik, owies, jęczmień | pełnoziarniste produkty zbożowe (razowe pieczywo, otręby jęczmienne/kukurydziane/ pszenne), skórki warzyw i owoców, orzechy, nasiona, niektóre owoce i warzywa (np. gruszki, maliny, truskawki, brokuły, marchewka, zielonolistne warzywa, pomidor) |
| Pamiętaj, że bardzo często obie frakcje błonnika występują razem w jednym produkcie. | |
Kwas masłowy
Po włączeniu do diety odpowiedniej ilości błonnika pokarmowego (sugeruje się 30-50 g na dobę – jeśli dotychczas jadłaś(eś) mniejsze ilości pamiętaj, by podaż zwiększać stopniowo; za minimum uznaje się ok. 25 g na dobę), szczególnie prebiotycznego, w naturalny sposób można zwiększyć produkcję kwasu masłowego w ustroju. Maślan odgrywa bardzo ważne funkcje w organizmie: odżywia komórki nabłonkowe jelit, stymuluje wzrost korzystnej mikrobioty, poprawia funkcjonowanie śluzówek przewodu pokarmowego i integralność bariery jelitowej.
Woda, woda, woda
Nie zapominaj, że zwiększając podaż błonnika w swojej diecie w parze musi iść odpowiednie nawodnienie organizmu. W przypadku niedostatecznej ilości płynów, w jelicie grubym zachodzi zwrotne wchłanianie wody. Skutkiem tego jest odwodniony, trudny do wydalenia stolec. Dzień warto rozpoczynać od szklanki ciepłej wody, która sprzyja pobudzaniu jelit do pracy. Poza tym dzięki temu nawykowi, już od rana jesteś na plusie.
Czego unikać przy IBS typu zapaciowego?
U pacjentów z nietolerancją laktozy konieczne jest ograniczenie tego dwucukru w diecie, poprzez wybieranie produktów bezlaktozowych. W wytycznych podkreśla się, by nie wprowadzać niepotrzebnych eliminacji, także tych na bazie wątpliwej jakości testów na nietolerancje pokarmowe w klasie IgG (o których pisałam w tym wpisie).
Ograniczeniu powinny podlegać produkty wysokoprzetworzone – im ich więcej, tym większe nasilenie objawów chorobowych. Unikamy też wszelkich produktów, które nasilają objawy – jakie to są produkty? Niestety odpowiedź nie jest jednoznaczna, bo każdy pacjent reaguje odmiennie, nawet na te same artykuły spożywcze. Aby ustalić co Ci szkodzi, warto uważnie się obserwować i prowadzić dzienniczek żywieniowy. Unikamy wszelkich, niepotrzebnych eliminacji, gdyż mogą prowadzić do niedoborów witamin i składników mineralnych, niedożywienia oraz pogłębienia dolegliwości.
Żebyś jednak nie musiał(a) działać na oślep, warto zwrócić uwagę na produkty, które najczęściej powodują dolegliwości u pacjentów z IBS. Są to:
- warzywa cebulowe, kapustne, nasiona roślin strączkowych;
- wspomniane już wcześniej produkty zawierające laktozę;
- słodycze, słone przekąski, produkty wysokoprzetworzone;
- ostre przyprawy;
- duże ilości surowych owoców i warzyw;
- produkty i potrawy tłuste, smażone;
- napoje gazowane;
- alkohol;
- mocna kawa i herbata (chociaż z jednej strony kofeina w nich zawarta może przyspieszać pasaż jelitowy, ale z drugiej strony może nasilać dolegliwości bólowe → kwestia indywidualna).
Nie przesadzaj też z ilością soli. Spożywana w nadmiarze, zatrzymuje wodę i może potęgować zaparcia.
Łatwostrawna obróbka
Chociaż łatwostrawność diety zazwyczaj kojarzy się z biegunkami, nie możemy o niej zapominać w kontekście zaparć. Powinnaś(powinieneś) unikać smażenia, grillowania, pieczenia tradycyjnego czy duszenia z wcześniejszym obsmażaniem. Stawiaj na: gotowanie, gotowanie na parze, duszenie bez obsmażania czy pieczenie w folii/rękawie/naczyniu żaroodpornym, bez wytworzenia chrupiącej skórki.
Co jest jeszcze istotne przy IBS typu zaparciowego?
W przypadku IBS (ale też innych zaburzeń ze strony przewodu pokarmowego), znaczenie ma nie tylko skład jakościowy, ale także objętość spożywanych posiłków). Lepiej by były mniejsze i być wstawał(a) od stołu z lekkim niedosytem. Przy nadmiernej masie ciała wskazana jest jej redukcja aż do normalizacji BMI. U osób z nadwagą i otyłością objawy IBS występują częściej a jej zmniejszenie wiąże się ze zmniejszeniem ich nasilenia.
W kontekście diety nie można zapominać o higienie jedzenia. Cisza, spokój, skupienie się na posiłku korzystnie wpływa na pracę przewodu pokarmowego. Podczas posiłku powinna(powinieneś) powstrzymać się od rozmów a czas poświęcony na jedzenie nie powinien być dzielony z oglądaniem telewizji, czytaniem czy przeglądaniem telefonu. Zwróć też uwagę na temperaturę swoich posiłków – najlepiej by większość z nich była ciepła.
Dieta lowFODMAP a IBS typu zaparciowego
Na pewno zwróciłaś(eś) uwagę, że nie wspomniałam dotychcza o diecie low FODMAP a to o niej najczęściej mówi się w przypadku chorych na IBS. Pomaga ona w łagodzeniu dolegliwości jak: bóle brzucha, wzdęcia, gazy czy biegunki, ale w przypadku zaparć nie jest aż tak efektywna. Można ją wypróbować, celem zidentyfikowania szkodzących Ci produktów, jednakże z uwagi na spore ograniczenia, również w zakresie spożywania błonnika pokarmowego, może nie być tak skuteczna w przypadku IBS-C. Podejrzewa się nawet, że dieta z niską zawartością FODMAP może negatywnie wpływać na motorykę jelit a także mikrobiotę jelitową.
A co z suplementacją?
Istotne w rozwoju IBS są zaburzenia mikrobioty jelitowej, przekładające się na nieprawidłowości w funkcjonowaniu osi jelitowo-mózgowej. Dlatego też istnieje potrzeba jej modyfikacji poprzez stosowanie prebiotyków (dostarczanych najlepiej wraz z dietą). Jeśli chodzi o probiotyki, można rozważyć ich stosowanie, jednak badania z wykorzystaniem ogólnie dostępnych, szeroko stosowanych skal nie wykazały skuteczności probiotyków. Jeśli jednak chcesz spróbować, warto bazować na tych, które mają za sobą mocniejsze dowody naukowe. Najwięcej badań w tym zakresie przeprowadzono na szczepach: Lactobacillus plantarum 299v, Saccharomyces boulardii CNCM I-745 oraz Bifidobacterium infanti 35624. Przykładowo, stosowanie Lactobacillus plantarum 299v istotnie zmniejsza częstość występowania i intensywność bólów brzucha o ponad 50%. Zmniejsza także wzdęcia oraz uczucie niepełnego wypróżnienia.
Spośród suplementów o udowodnionym działaniu w zmniejszaniu objawów IBS ogółem zaleca się stosowanie preparatów z olejku mięty pieprzowej (180-225 mg olejku 2x na dobę, od 2 do 12 tygodni). Wpływa on na relaksację mięśni gładkich, moduluje czucie trzewne, działa przeciwzapalnie i przeciwbakteryjne.
Zmiany stylu życia w IBS typu zaparciowego
Wskazane jest zwiększenie aktywności fizycznej. Jest ona szczególnie skuteczna w postaci zaparciowej (w pozostałych nie odnotowano istotnej statystycznie redukcji objawów), wpływa na poprawę jakości życia i zmniejszenie nasilenia zaparć. Warto wdrożyć regularną aktywność fizyczną do swojego planu dnia, dobierając taką jaką lubisz. Będzie ona wspomagać naturalny rytm wypróżnień a dodatkowo zmniejszać stres, który jest istotnym czynnikiem zaostrzającym IBS. Niezależnie czy wybierzesz spacery, pływanie, pilates czy jogę, czy poświęcisz na to 30 minut dziennie, czy 10 da to zauważalne efekty.
Mając na względzie udział komponenty psychologicznej choroby nie można zapomnieć o redukcji stresu. Stres wskazywany jest jako czynnik nasilający objawy nawet przez 50-80% pacjentów! Nie warto bać się korzystać z pomocy psychologa czy psychoterapeuty (najsilniejsze dowody mamy na terapię poznawczo-behawioralną, ale nurt należy dobierać do swoich potrzeb) – co ważne, ma to udowodnioną skuteczność także w grupie pacjentów bez objawów depresji. Oczywiście, zastosowanie mają także inne metody redukcji stresu, np. ćwiczenia oddechowe, medytacja czy cokolwiek, co pomaga TOBIE.
Istotny jest również sen. Jego zaburzenia i niewystarczająca ilość mogą nasilać dolegliwości jelitowe a także pogorszyć nastrój. Staraj się więc dbać o swój sen, kładź się i wstawaj o regularnych porach (niezależnie czy to dni robocze, czy weekend), zadbaj o odpowiednie warunki w sypialni (jej wyciemnienie, ciszę, temperaturę), nie eksponuj się na światło niebieskie przed położeniem się do łóżka.
Leczenie farmakologiczne w IBS typu zaparciowego
Jeśli po wdrożeniu modyfikacji stylu życia, nie ma poprawy, w celu zmniejszenia dolegliwości, konieczne może być wdrożenie farmakoterapii, przynajmniej na czas ich ustąpienia. W przypadku wszystkich rodzajów IBS stosowane są leki rozkurczowe (hioscyna, drotaweryna, alweryna, pinaweryna, dicyklomina, otylonium, cymetropium mebeweryna, trimebutyna). Jest to stosunkowo bezpieczna grupa leków, niedająca istotnych powikłań. Stricte przeciwzaparciowo sugeruje się stosowanie preparatów glikolu polietylenowego (makrogole) w celu zmniejszania zaparcia. Nie jest to jednak rozwiązanie efektywne, bo nie łagodzi objawów ogółem a może działać jedynie pomocniczo. W przypadku ciężkiej postaci zaparciowej IBS stosowany jest lubiproston.
Podsumowanie
IBS typu zaparciowego to przewlekłe, ale możliwe do opanowania zaburzenie pracy jelit, które wymaga kompleksowego podejścia diagnostycznego i terapeutycznego. Kluczowe znaczenie ma trafne rozpoznanie, oparte na Kryteriach Rzymskich IV, z wykluczeniem objawów alarmowych. Leczenie skupia się na modyfikacji stylu życia, diety oraz – w razie potrzeby – wsparciu farmakologicznym i psychologicznym.
W codziennym postępowaniu najważniejsze są: odpowiednia podaż błonnika rozpuszczalnego, dobre nawodnienie, unikanie produktów nasilających objawy oraz świadome jedzenie w spokojnej atmosferze. Każdy pacjent powinien być traktowany indywidualnie, a podstawą skutecznej terapii jest dobra współpraca z życzliwym, uważnym specjalistą.
Pamiętaj – choć IBS nie da się całkowicie wyleczyć, można skutecznie minimalizować jego objawy i poprawić komfort życia.
Potrzebujesz pomocy dietetyka? Zobacz jak mogę Ci pomóc! Kliknij tutaj i zapoznaj się z moją ofertą.
Bibliografia:
- Adrych K, Rydzewska G. Rozpoznawanie i leczenie zespołu jelita drażliwego w praktyce lekarza rodzinnego. Forum Medycyny Rodzinnej 2019;13(6):269-278.
- Adrych K. Zespół jelita drażliwego w świetle najnowszych wytycznych. Forum Medycyny Rodzinnej 2018;12(6).
- Cuber I, Aghadi A, Białowąs E, Dybała E, Mazurek M. Irritable bowel syndrome – a literature review. Journal of Education, Health and Sport. 2023;13(4):53-62.
- Pawlak K, Ruszik R, Lewiński M, Majcher S, Słuczanowska-Głąbowska S. Dieta L-FODMAP w leczeniu zespołu jelita drażliwego. Bromat Chem Toksykol 2017, 2: 179-183.
- Pietrzak A, Skrzydło-Radomańska B, Mulak A, Lipiński M, Małecka-Panas E, Reguła J, Rydzewska G. Rekomendacje diagnostyczno-terapeutyczne w zespole jelita nadwrażliwego. Gastroenterology Rev 2018; 13 (4): 167–196
- Skrzydło-Romańska B, Schematy postępowania w wybranych chorobach gastroenterologicznych, Warszawa 2021, s.73-88
- Zielińska A. Ocena zależności między sposobem odżywiania a dolegliwościami u osób z zaburzeniami czynnościowymi przewodu pokarmowego. Piel. Zdr. Publ. 2014, 4, 3, 227–237
- Żelowski A, Wojtuń S, Gil J, Dyrla P. Zespół jelita nadwrażliwego – podstawowe zasady rozpoznawania i leczenia. Pediatr Med Rodz 2013, 9 (3):250–255
