Leki prokinetyczne to preparaty, które mają na celu wsparcie i regulację pracy układu pokarmowego, głównie górnego odcinka. Działają poprzez stymulowanie perystaltyki, czyli skurczów mięśni, które pomagają w przesuwaniu treści pokarmowej.
Czym są leki prokinetyczne?
Leki prokinetyczne to leki, które poprzez wpływ na złożone mechanizmy neurohormonalne:
- pobudzają kurczenie się mięśniówki przewodu pokarmowego;
- stymulują perystaltykę przełyku;
- zwiększają napięcie dolnego zwieracza przełyku;
- przyspieszają opróżnianie żołądka;
- skracają czas pasażu jelitowego.
Stosuje się je przede wszystkim w sytuacjach, w których perystaltyka jest zahamowana lub zaburzona.
Kiedy stosować leki prokinetyczne?
Dostępne w Polsce leki prokinetyczne stosowane są przede wszystkim w chorobach górnego odcinka przewodu pokarmowego. Zaliczamy do nich: pierwotne i wtórne zaburzenia motoryki przełyku, chorobę refluksową przełyku, refluks żółciowy, dyspepsję czynnościową oraz gastroparezę. Ale to nie jedyne zastosowanie tych medykamentów. Prokinetyki wykorzystuje się także w zaparciach czynnościowych oraz zespole jelita drażliwego typu zaparciowego. Stosuje się je również w sytuacjach szczególnych takich jak przygotowanie do gastroskopii u pacjentów z ostrym krwawieniem z górnego odcinka przewodu pokarmowego czy u pacjentów z nietolerancją żywienia dojelitowego.
Pierwotne i wtórne zaburzenia motoryki przełyku
Zaburzenia motoryki przełyku stanowią heterogenną grupę schorzeń. Dochodzi w nich do nieprawidłowości w zakresie koordynacji i siły skurczów mięśniówki przełyku oraz funkcji dolnego zwieracza przełyku (LES – lower esophageal sphincter). Mogą one mieć charakter pierwotny (idiopatyczny) lub wtórny – występujący w przebiegu innych chorób, np. twardziny układowej, cukrzycy czy choroby Parkinsona.
Nieefektywna motoryka przełyku to jedno z najczęstszych zaburzeń motoryki tego narządu. Występuje w nim osłabienie lub brak skurczów perystaltycznych w dystalnej części przełyku. Z kolei obniżone ciśnienie w dolnym zwieraczu przełyku sprzyja zarzucaniu treści żołądkowej do przełyku i może występować izolowanie lub jako część innych zaburzeń.
Prokinetyki mogą być przydatne w wybranych przypadkach – zwłaszcza w kontekście współistniejącej GERD lub opóźnionego opróżniania żołądka. Ich rola w leczeniu pierwotnych zaburzeń przełyku (np. achalazji) jest jednak bardzo ograniczona i nie zastępuje leczenia przyczynowego.
Choroba refluksowa przełyku
Choroba refluksowa przełyku (GERD) jest typowym wskazaniem do stosowania leków prokinetycznych. W jej przebiegu obserwuje się: nieprawidłową motorykę przełyku, obniżenie ciśnienia w dolnym zwieraczu przełyku i zwiększoną częstość jego relaksacji a także zaburzenia opróżniania żołądka. Leki prokinetyczne mogą mieć największe zastosowanie w przypadku nasilonych objawów refluksu i/lub zmian zapalnych przełyku bez poprawy po wdrożeniu inhibitorów pompy protonowej. Leki prokinetyczne nie są zalecane w przypadku refluksu krtaniowo-gardłowego a także w leczeniu GERD u dzieci. W przypadku tej grupy wykazano, że ryzyko działań niepożądanych w kontekście obecnie dostępnych preparatów przewyższa potencjalne korzyści ich stosowania.
Leki prokinetyczne zwiększają ciśnienie w dolnym zwieraczu przełyku, hamują przemijające relaksacje, regulują zaburzenia motoryki przełyku, przyspieszają opróżnianie żołądkowe i usprawniają pracę żołądka (konkretnie: odźwiernika). Zwiększają też skuteczność leczenia inhibitorami pompy protonowej.
Dyspepsja czynnościowa
Pod pojęciem dyspepsji czynnościowej rozumie się występowanie w sposób uciążliwy jednego z następujących objawów:
- poposiłkowego uczucia pełności,
- wczesnego uczucia sytości,
- bólu lub uczucia pieczenia w nadbrzuszu przy braku cech wskazujących na chorobę organiczną, która mogłaby odpowiadać za ww. objawy.
Zgodnie z Kryteriami Rzymskimi IV dyspepsja może występować pod dwiema postaciami zespołu zaburzeń poposiłkowych lub zespołu bólu w nadbrzuszu. Zgaga nie jest objawem dyspeptycznymi, ale może współistnieć u chorych z dyspepsją czynnościową.
U około 40% chorych z dyspepsją czynnościową występuje opóźnione opróżnianie żołądka. Inne patomechanizmy to: nadwrażliwość żołądka i dwunastnicy na rozciąganie, kwas i inne substancje (np. tłuszcze), nadmierne gromadzenie pokarmu w części przedodźwiernikowej żołądka, zapalenie, zmiana przepuszczalności błony śluzowej dwunastnicy, ostre zakażenie czy czynniki psychospołeczne. Największe korzyści ze stosowania leków prokinetycznych obserwuje się w przypadku pacjentów, u których dominującymi objawami są poposiłkowe uczucie pełności i/lub wczesne uczucie sytości.
Gastropareza
Gastropareza to nieprawidłowe opróżnianie żołądka, które jest efektem neuropatii autonomicznej o różnym podłożu. W większości przypadków (60%) choroba ta nie ma zidentyfikowanego podłoża (postać idiopatyczna). Z kolei najczęstszą z przyczyn organicznych jest cukrzyca – zarówno typu 1, jak i 2. Częsta przyczyna gastroparezy to powikłania pooperacyjne, związane z uszkodzeniem nerwu błędnego po zabiegach jak: wagotomia, fundoplikacja, ezofagektomia czy pankreatoduodenektomia. Gastropareza wiąże się także z chorobami jak: sklerodermia, twardzina układowa, toczeń rumieniowaty układowy, choroba Parkinsona, stwardnienie rozsiane czy amyloidoza. Wśród czynników patofizjologicznych wymienia się także zaburzenia pracy nerwu błędnego czy hiperglikemię (nie tylko związana z cukrzycą).
Zaburzenie opróżniania żołądka prowadzi do zalegania w nim pokarmu i rozciągnięcia ścian żołądka. Efektem tego są nudności, wymioty, ból i dyskomfort w nadbrzuszu a także pełność poposiłkowa, wczesne uczucie sytości oraz wzdęcia brzucha.
Sytuacje szczególne
Leki prokinetyczne stosowane są u chorych z krwawieniem z górnego odcinka przewodu pokarmowego przed wykonaniem badania endoskopowego. Ułatwia to opróżnianie żołądka z krwi i skrzepów, pozwala na lepsze uwidocznienie zmian i poprawia jakość badania. Prokinetyki wykorzystywane są również w przypadku zahamowania motoryki przewodu pokarmowego u chorych żywionych dojelitowo. Niektóre preparaty stosowane są w ostrej rzekomej niedrożności jelit oraz pooperacyjnej niedrożności porażennej jelit.
Zaparcia czynnościowe i IBS typu zaparciowego
Prokinetyki, szczególnie agoniści receptora serotoninowego 5-HT4, stanowią istotną opcję terapeutyczną w leczeniu przewlekłych zaparć czynnościowych (CC) oraz zespołu jelita drażliwego z przewagą zaparć (IBS-C). Są korzystne zwłaszcza w przypadkach opornych na konwencjonalne leczenie (np. błonnik, środki osmotyczne, środki zmiękczające stolec).
Agoniści receptora serotoninowego 5-HT4 odpowiadają za pobudzenie receptorów 5-HT4. Przyspiesza to pasaż treści jelitowej, zwiększa wydzielanie i poprawia koordynację ruchów perystaltycznych.
Refluks żółciowy
Refluks żółciowy (czyli refluks dwunastniczo-żołądkowo-przełykowy) to stan, w którym treść dwunastnicza – zawierająca m.in. żółć i enzymy trzustkowe – cofa się do żołądka, a następnie może trafiać do przełyku. W odróżnieniu od klasycznej postaci GERD, objawy refluksu żółciowego są często bardziej nasilone i trudniejsze w leczeniu – pacjenci skarżą się na pieczenie w nadbrzuszu, gorzki smak w ustach, nudności, a niekiedy także uporczywy kaszel czy chrypkę. Jednym z głównych mechanizmów leżących u podstaw tej postaci refluksu jest opóźnione opróżnianie żołądka oraz dysfunkcja odźwiernika, co sprzyja zarzucaniu treści dwunastniczej.
Właśnie w tym kontekście prokinetyki znajdują swoje zastosowanie – poprzez poprawę koordynacji motoryki żołądka i przyspieszenie jego opróżniania, mogą ograniczyć częstość i intensywność epizodów refluksu żółciowego. Ich stosowanie może być rozważane zwłaszcza u pacjentów, którzy nie odpowiadają na klasyczne leczenie inhibitorami pompy protonowej, a w diagnostyce potwierdzono komponent żółciowy.
Rola prokinetyków w SIBO
Nawet u 50% pacjentów z SIBO oraz z IBS kompleks MMC nie wykazuje żadnej aktywności, czyli sprzątanie przewodu pokarmowego nie ma miejsca w ogóle. W wielu przypadkach działanie kompleksu jest też znacznie słabsze i krótsze niż u osób zdrowych. Stanowi to jeden z czynników zalegania treści w przewodzie pokarmowym, namnażania bakterii a tym samym rozwoju SIBO.
Jedna z funkcji prokinetyków to pobudzanie do pracy kompleksu MMC, dzięki czemu proces oczyszczania przewodu pokarmowego jest przywracany lub jego efektywność się zwiększa. Pozwala to na usuwanie resztek pokarmowych, złuszczonych komórek nabłonka czy nadmiaru bakterii. Przywraca to prawidłową funkcję przewodu pokarmowego i zmniejsza ryzyko nawrotu SIBO.
Leki prokinetyczne – farmakologia
Obecnie stosuje się trzy podstawowe grupy leków prokinetycznych. Zaliczamy do nich:
- antagonistów receptora dopaminowego D₂ (itopryd, doperidon – niezarejestrowane w Polsce);
- agonistów receptora serotoninowego 5-HT₄ (cyzapryd i niezarejestrowane w Polsce: tegaserod, mozapryd, prukalopryd);
- agonistów receptora motyliny (erytromycyna).
Połączeniem pierwszych dwóch grup jest metoklopramid.
Itopryd – nowoczesna i bezpieczna opcja
Itopryd to jeden z najnowocześniejszych leków prokinetycznych. Działa na dwa sposoby: blokuje receptory dopaminowe D2 oraz hamuje rozkład acetylocholiny, co w efekcie wzmacnia sygnały pobudzające motorykę żołądka i jelit. Co ważne, nie przenika do mózgu, dzięki czemu nie wywołuje objawów neurologicznych, takich jak drżenia mięśni czy sztywność, które mogą wystąpić przy starszych lekach.
Jest metabolizowany przez enzym FMO3, a nie przez popularny układ CYP450, co minimalizuje ryzyko interakcji z innymi lekami i czyni itopryd bezpiecznym nawet dla pacjentów przyjmujących terapię wielolekową.
Itopryd sprawdza się zwłaszcza u pacjentów z dyspepsją czynnościową (szczególnie w postaci poposiłkowej – tzw. PDS), gastroparezą, w tym cukrzycową, oraz w GERD. Lek jest dobrze tolerowany a działania niepożądane (np. biegunka, zawroty głowy) są zazwyczaj łagodne i rzadkie.
Cyzapryd – skuteczny, ale z ograniczeniami
Cyzapryd działa głównie poprzez pobudzanie receptorów serotoninowych 5-HT4, dzięki czemu poprawia motorykę całego przewodu pokarmowego. Jednak jego potencjalne działania niepożądane ze strony układu sercowo-naczyniowego (wydłużenie odstępu QT, groźne arytmie) ograniczają jego zastosowanie.
Ze względu na ryzyko interakcji z wieloma lekami (m.in. antybiotyki, leki przeciwdepresyjne, przeciwwirusowe) oraz konieczność ścisłego monitorowania elektrolitów i EKG, cyzapryd jest dziś stosowany głównie w warunkach szpitalnych i tylko w określonych przypadkach gastroparezy.
Uwaga: Nie powinien być stosowany u osób z zaburzeniami rytmu serca ani łącznie z alkoholem czy sokiem grejpfrutowym.
Metoklopramid – lek „na teraz”, nie „na dłużej”
Metoklopramid to klasyczny prokinetyk i lek przeciwwymiotny, jednak jego stosowanie długoterminowe jest obecnie ograniczone z uwagi na ryzyko poważnych powikłań neurologicznych (np. dyskineza późna – mimowolne ruchy twarzy, języka i kończyn, które mogą być nieodwracalne).
Obecnie metoklopramid zaleca się wyłącznie do krótkotrwałego stosowania (do 5 dni), np. w przypadku nudności i wymiotów po chemioterapii, operacjach lub w migrenie. Nie jest rekomendowany w leczeniu przewlekłych zaburzeń motoryki (np. gastroparezy czy refluksu).
Erytromycyna i azytromycyna – antybiotyki o działaniu prokinetycznym
Makrolidy, takie jak erytromycyna i azytromycyna, mają zdolność pobudzania receptorów motyliny, dzięki czemu poprawiają motorykę żołądka. Stosuje się je głównie w warunkach szpitalnych, krótkotrwałe, np. przed pilną gastroskopią lub u pacjentów w ciężkim stanie z gastroparezą.
Wadą erytromycyny jest szybkie rozwijanie się tachyfilaksji (zanik efektu terapeutycznego), dlatego nie zaleca się jej do długoterminowego stosowania. Alternatywą mogą być nowe związki – tzw. motylidy (np. camcinal), które nie mają działania przeciwbakteryjnego, ale pozostają w fazie badań.
Trimebutyna – lek „dwukierunkowy”
Trimebutyna wyróżnia się na tle innych leków tym, że może zarówno stymulować zbyt wolną motorykę, jak i hamować zbyt silną perystaltykę. Działa poprzez receptory opioidowe w przewodzie pokarmowym i jest dobrze tolerowana, także przez dzieci od 1. miesiąca życia.
To lek często stosowany w zespole jelita nadwrażliwego (IBS) oraz innych czynnościowych zaburzeniach jelitowych, w których występują naprzemienne biegunki i zaparcia, a także ból brzucha związany z nieregularną motoryką.
Prokinetyki naturalne
Z reguły, prokinetyki farmaceutyczne mają silniejsze działanie. Równocześnie jednak wiążą się z częściej występującymi działaniami niepożądanymi. Prokinetyki naturalne wykazują słabsze działanie, jednak są bardziej tolerowane przez pacjentów, dzięki temu można je stosować przez dłuższy czas.
Iberogast® – ziołowa alternatywa
Dla osób preferujących leczenie naturalne lub jako wsparcie terapii farmakologicznej, dostępny jest złożony preparat roślinny Iberogast®, zawierający ekstrakty z 9 ziół. W badaniach klinicznych wykazał skuteczność w leczeniu dyspepsji czynnościowej oraz IBS, porównywalną z działaniem leków syntetycznych.
Iberogast® reguluje motorykę żołądka: rozluźnia jego górną część (co ułatwia przyjęcie pokarmu) i stymuluje skurcze w części przedodźwiernikowej (co sprzyja opróżnianiu). Preparat jest dobrze tolerowany i można go stosować również u młodzieży.
Inne naturalne preparaty prokinetyczne
Innym, popularnym prokinetykiem jest imbir – zarówno w postaci korzenia, jak i ekstraktu (wówczas jest on skuteczniejszy). Sprzyja on poprawie perystaltyki jelit, opróżnianiu przewodu pokarmowego i łagodzi objawy dyspepsji czynnościowej. Wśród naturalnych prokinetyków wymienić można również:
- Triphalę;
- ekstrakt z karczocha i imbiru;
- 5-HTP (prekursor serotoniny);
- korzeń i liść mniszka lekarskiego;
Jak stosować leki prokinetyczne?
W przypadku zaburzeń pracy górnego odcinka przewodu pokarmowego, leki prokinetyczne powinny być przyjmowane przed posiłkami (30 minut przed – początek działania prokinetyków następuje po 30-40 minutach). Pozwala to na efektywniejsze opróżnianie pracy żołądka i złagodzenie poposiłkowych dolegliwości.
Przy SIBO należy jednak pamiętać, by przyjmować prokinetyki przed snem, po 3 godzinach od ostatniego posiłku, co pozwala na stymulację MMC w czasie snu. Właśnie wtedy proces ten zachodzi najintensywniej. Zażywanie ich przed posiłkiem, tak jak ma to miejsce w innych przypadkach, nie będzie pobudzać pracy MMC.
Jeśli stosujemy prokinetyki musimy też pamiętać o rotacji nimi – skuteczność leczenia zmniejsza się wraz z czasem ich przyjmowania. Równocześnie miej na uwadze, by nie łączyć kilku prokinetyków z różnych grup aby zintensyfikować ich działanie.
Leki prokinetyczne – podsumowanie
Leki prokinetyczne stanowią istotne narzędzie w leczeniu wybranych zaburzeń czynnościowych przewodu pokarmowego, szczególnie tych związanych z upośledzoną motoryką. Choć ich zastosowanie nie jest uniwersalne, w niektórych przypadkach mogą znacznie poprawić komfort życia pacjentów, zwłaszcza w przebiegu choroby refluksowej, dyspepsji czynnościowej, gastroparezy czy przewlekłych zaparć.
Warto jednak pamiętać, że skuteczność i bezpieczeństwo leczenia zależą od właściwego doboru preparatu, czasu trwania terapii, a także od identyfikacji i leczenia przyczyn pierwotnych zaburzeń, jeśli są one możliwe do usunięcia. Nie każdy pacjent skorzysta z leczenia prokinetycznego – w niektórych przypadkach może ono nie przynieść korzyści, a nawet wiązać się z ryzykiem działań niepożądanych.
W praktyce klinicznej leki prokinetyczne warto stosować:
- w sposób celowany – zgodnie z rozpoznanym mechanizmem zaburzenia (np. opóźnione opróżnianie żołądka, zaburzenia perystaltyki),
- z rozwagą – z uwzględnieniem profilu bezpieczeństwa konkretnego leku,
- zgodnie z zaleceniami czasowymi – np. przed posiłkiem lub przed snem (SIBO),
- z rotacją – by ograniczyć zjawisko tachyfilaksji (utraty wrażliwości na lek),
- jako wsparcie – np. dla inhibitorów pompy protonowej w leczeniu GERD.
Podsumowując: prokinetyki nie są „lekiem na wszystko”, ale stosowane właściwie – w oparciu o wiedzę, doświadczenie kliniczne i indywidualne potrzeby pacjenta – mogą być niezwykle wartościowym elementem terapii.
Szukasz dietetyka? Zobacz jak mogę Ci pomóc tutaj.
Bibliografia
- Mulak A. Leki prokinetyczne w Polsce — kiedy i jak stosować? Gastroenterologia Kliniczna 2014;6(4):134-142.
- Walecka-Kapica E. Rola prokinetyków w leczeniu wybranych chorób górnego odcinka przewodu pokarmowego. Gastroenterologia Praktyczna. 2020;12:44–52.
- Daniluk J. Przewlekłe zaparcia — niedoceniany problem kliniczny. Gastroenterologia Kliniczna 2018;10(1):1-13.
- Bartnik W. Nowe leki w zaburzeniach czynnościowych przewodu pokarmowego. Gastroenterologia Kliniczna 2010;2(2):50-55.
- Waśko-Czopnik D. Jak uzyskać sukces terapeutyczny u pacjentów z chorobą refluksową przełyku – świetle dowodów naukowych. Gastroenterologia Kliniczna 2021; 13(2): 77-82.
