Refluks krtaniowo-gardłowy (LPR) – niema i cicha choroba, oporna na diagnozę

Refluks krtaniowo-gardłowy to patologiczne zarzucanie treści żołądka do górnych części układu oddechowego i pokarmowego. Ze względu na to, że charakteryzują go niespecyficzne objawy, jest on trudny do zdiagnozowania i często mylony z innymi schorzeniami układu oddechowego, jak: zapalenie krtani, astma oskrzelowa czy zapalenie zatok przynosowych.

Czym jest refluks krtaniowo-gardłowy?

Refluks krtaniowo-gardłowy jest szczególną postacią refluksu żołądkowo-przełykowego. Płynna i gazowa treść żołądkowa dociera bowiem aż do górnego odcinka układu oddechowego i przewodu pokarmowego – i co ważne – w pozycji stojącej, w ciągu dnia. Niestrawiony pokarm, wymieszany z wydzielinami żołądka, może trafić do krtani, gardła, jamy ustnej a nawet zatok przynosowych czy ucha środkowego. Ten rodzaj refluksu określa się mianem niemego, cichego i atypowego,  z uwagi na fakt, że objawy gastryczne, typowe dla refluksu jak: zgaga, kwaśne odbijanie, nudności czy wymioty, albo nie występują, albo występują rzadko. 

Refluks krtaniowo-gardłowy jest konsekwencją refluksu przełykowo-żołądkowego, lecz mimo to rozpatrujemy go jako odrębną jednostkę chorobową. Ma to związek z wieloma różnicami między obiema chorobami – ich symptomatologią, patofizjologią i dysproporcji w występowaniu objawów gastrycznych.  

LPR vs GERD

Chociaż refluks żołądkowo-przełykowy (GERD) i refluks krtaniowo-gardłowy (LPR) mają wspólną przyczynę – cofanie się treści żołądkowej – różnią się pod wieloma względami: objawami, lokalizacją uszkodzeń, metodami diagnostycznymi i podejściem terapeutycznym.

Cecha	GERD (refluks żołądkowo-przełykowy)	LPR (refluks krtaniowo-gardłowy)
Lokalizacja objawów	Dolna część przełyku	Gardło, krtań, jama ustna, czasem nosogardło
Najczęstsze objawy	Zgaga, zarzucanie treści do przełyku, ból w nadbrzuszu	Chrypka, przewlekły kaszel, uczucie „guli w gardle”, potrzeba chrząkania
Występowanie objawów	Często w pozycji leżącej, po jedzeniu, nocą	Nasilenie w ciągu dnia, także bez związku z posiłkami, w pozycji siedzącej
Mechanizm	Zaburzenia dolnego zwieracza przełyku (LES)	Niewydolność górnego zwieracza przełyku (UES) i/lub LES, zaburzona perystaltyka przełyku, oporność nabłonka
Związek z kwasowością	Głównie refluks kwaśny	Często refluks niekwaśny lub mieszany (kwas + pepsyna)
Diagnostyka	Gastroskopia, pH-metria, manometria	pH-metria dwukanałowa, badanie laryngologiczne (LPR często bez zmian endoskopowych w przełyku)
Leczenie	Inhibitory pompy protonowej (PPI), zmiana stylu życia	IPP mniej skuteczne; większe znaczenie mają dieta, fizjoterapia, leczenie chorób współistniejących (np. nadciśnienia, otyłości, bezdechu sennego)
Przebieg	Może prowadzić do nadżerek, przełyku Barretta	Rzadziej uszkodzenia strukturalne, ale większe ryzyko przewlekłego stanu zapalnego górnych dróg oddechowych

🧠 Warto wiedzieć: U wielu pacjentów LPR i GERD mogą współistnieć, ale ich objawy i potrzeby terapeutyczne są różne – dlatego tak ważna jest indywidualna diagnostyka

Patomechanizm LPR

Do refluksu krtaniowo-gardłowego dochodzi w wyniku: dysfunkcji górnego zwieracza przełyku (w przeciwieństwie do pacjentów z refluksem żołądkowo-przełykowym, który jest związany z dolnym zwieraczem przełyku), mniejszej oporności błony śluzowej gardła i krtani (większa wrażliwość błon śluzowych na treść żołądkową) oraz skurcz krtani i oskrzeli na drodze odruchu z nerwu błędnego. Podrażnienie nerwu błędnego przez sok żołądkowy prowadzi do odruchowego kaszlu, odchrząkiwania czy skurczu oskrzeli. Dodatkowo, na drodze pośredniej dochodzi do skurczu głośni. Podkreśla się również rolę prawidłowej motoryki przełyku. Jeśli kęs pokarmowy nie dotrze do żołądka, np. poprzez istnienie w przełyku strefy o zmniejszonej perystaltyce, to może cofać się do krtani. 

Podsumowując, można powiedzieć o 4 barierach, chroniących przed dostawaniem się treści do krtani. Są to: dolny i górny zwieracz przełyku, perystaltyka przełyku i oporność nabłonka. Dysfunkcja któregokolwiek z powyższych elementów, wiąże się z rozwojem refluksu-krtaniowo gardłowego.

Wsteczny przepływ kwasu żołądkowego i pepsyny indukuje uszkodzenie błony śluzowej krtani. Objawy ulegają zaostrzeniu przez nadużywanie głosu, rozwój zmian w obrębie błony śluzowej czy przewlekły kaszel, spowodowany odruchem przełykowo-oskrzelowym.

Jak często występuje refluks krtaniowo-gardłowy

Częstość występowania refluksu krtaniowo-gardłowego  jest nieznana, ze względu na niewielką ilość danych i brak złotego standardu diagnostycznego. Według Reulbacha ponad 35% osób dorosłych zgłasza objawy sugerujące LPR. Badanie z użyciem 24-godzinnej pH-metrii wykazało obecność refluksu krtaniowo-gardłowego u 63% chorych z objawami sugerującymi LPR oraz u 30% osób zdrowych.

Nadmierna masa ciała to udowodniony czynnik ryzyka powstania refluksu żołądkowo-przełykowego. U pacjentów z wysokim BMI prawdopodobieństwo wystąpienia objawów refluksowych lub uszkodzeń przełyku jest 2,5 raza większe niż w przypadku osób z prawidłową masą ciała.  Tym samym, nadwaga i otyłość stanowią równocześnie istotny czynnik rozwoju LPR. Wiążą się one ze spadkiem napięcia dolnego zwieracza przełyku, co w efekcie powoduje zarzucanie treści żołądkowej. Czynniki ryzyka LPR, są podobne do GERD i obejmują: dietę obfitującą w kwaśne lub tłuste pokarmy, kofeinę, alkohol, spożywanie obfitych posiłków przed pójściem spać czy palenie papierosów. 

Jakie objawy daje refluks krtaniowo-gardłowy?

Najczęstszą manifestacją LPR jest refluksowe zapalenie krtani. Do typowych objawów refluksu krtaniowo-gardłowego możemy zaliczyć:

• chrypkę (zwłaszcza poranną) – jest objawem najbardziej rozpowszechnionym, występuje u prawie 100% pacjentów (przeciwnie do GERD, gdzie prawie żaden z pacjentów nie zgłasza chrypki);
• przewlekły kaszel (zwłaszcza po posiłku, poranny);
• przedłużony czas porannej “rozgrzewki” głosu (>25 minut);
• chrząkanie;
• objawy zapalenia krtani;
• globus pharyngeus, czyli kulę/gulę w gardle (uczucie obecności obcego ciała);
• dysfagię gardłowo-przełykową (problem z przełykaniem pokarmu);
• odkrztuszanie;
• obfity, śluzowy zaciek (gęsty śluz) na tylnej ścianie gardła i w górnych drogach oddechowych, uczucie spływania wydzieliny;
• brzydki zapach z jamy ustnej (fetor ex ore);
• ból gardła;
• kserostomię (suchość w jamie ustnej).

Inne objawy, towarzyszące refluksowi krtaniowo-gardłowemu to: nadmierne pragnienie, dysfonia w postaci chrypki, duszność, problemy z oddychaniem, zwłaszcza w nocy, skurcz głośni, odbijanie, regurgitacje (niekontrolowane cofanie się treści pokarmowej do jamy ustnej i na zewnątrz), obłożony język, astma, zapalenie dolnych dróg oddechowych, nadżerki na zębach czy wysiękowe zapalenie ucha środkowego.

Warto podkreślić, że LPR rzadko towarzyszą objawy refluksu przełykowo-żołądkowego – jedynie 6% pacjentów ma zgagę! Ponadto, u chorych z LPR jest ona częstsza w pozycji stojącej, w ciągu dnia, u osób z GERD głównie na leżąco i w nocy. Przy refluksie krtaniowo-gardłowym ekspozycja też jest epizodyczna a nie ciągła, ponadto mniejsza ilość kwasu może wywoływać dolegliwości.

Powikłania refluksu krtaniowo-gardłowego

Mimo, że refluks krtaniowo-gardłowy słabo manifestuje się poprzez jakiekolwiek objawy, to patologiczne zarzucanie treści żołądkowej przekłada się do wielu powikłań. Docieranie kwasu aż do krtani ma na nią wręcz destrukcyjny wpływ. Ma ona słabsze mechanizmy ochronne niż przełyk, nie jest w stanie zneutralizować czynników, wywołujących uszkodzenia. Odmienna budowa histologiczna i wspomniane wcześniej mechanizmy obronne sprawiają, że uszkodzenie błony śluzowej krtani może być nieodwracalne. Krtań, w przeciwieństwie do przełyku nie jest spłukiwana przez ślinę, przez co nie ma możliwości na chociażby częściowe zneutralizowanie kwaśnej treści żołądkowej. Krótkie ekspozycje na kwas solny w obrębie przełyku nie będą w stanie wywoływać podrażnienia, podczas gdy w obrębie krtani już tak. 

 Wśród powikłań tej odmiany refluksu wymienia się:

• zapalenie krtani, gardła, nosa, zatok czy ucha środkowego;
• zaburzenie codziennego funkcjonowania a u dzieci – rozwoju społecznego;
• owrzodzenia, ziarninowania i zwężenia podgłośniowe krtani;
• owrzodzenia jamy ustnej;
• nawracające infekcje oskrzelowo-płucne;
• gruczolakorak przełyku (objawy LPR bardziej niż typowe objawy GERD korelują z jego występowaniem), rak płaskonabłonkowy krtani.

Refluks krtaniowo-gardłowy może mieć istotny wpływ na życie pacjenta. U dzieci wskazuje się, że towarzyszący temu schorzeniu niedosłuch i zaburzenia mowy mogą przekładać się na: niepokój, rozdrażnienie, obniżenie wyników w szkole czy obniżenie samooceny.

Jak zdiagnozować refluks krtaniowo-gardłowy?

Niespecyficzność objawów i konieczność różnicowania refluksu krtaniowo-gardłowego z chorobami infekcyjnymi, alergicznymi, nowotworowymi czy układu pokarmowego, sprawia, że obranie odpowiedniego kierunku diagnostycznego może zająć sporo czasu. Poza tym, inną trudnością jest fakt, że ciągle brakuje złotego standardu diagnostycznego. Tradycyjne badania wykorzystywane w diagnostyce GERD (badanie z kontrastem barytowym, endoskopia przełyku i 24-godzinna pH-metria przełyku) mają niewystarczającą czułość i swoistość w diagnostyce LPR. Jest tak, bo u większości pacjentów często nie dochodzi do zapalenie przełyku.

Zmiany widoczne są w badaniu laryngoskopowym i to właśnie podczas niego najczęściej rozpoznawane jest LPR, jednak zmiany nie są jednorodne. Wobec tego nie ma określonego patognomonicznego (charakterystycznego dla tej choroby) obrazu krtani. Jednak w badaniu obserwuje się: zapalenie tylnego odcinka krtani, owrzodzenie kontaktowe, zwężenie podgłośniowe, rozlany obrzęk i zaczerwienienie krtani, guzki głosowe a nawet… raka krtani. Połączenie zmian laryngoskopowych z objawami, wynikającymi z LPR, pozwala uzyskać kompleksowy obraz choroby. Jednak zmiany mogą być często bardzo subtelne i łatwe do przeoczenia, nawet dla zaawansowanych klinicystów. Oprócz zmian laryngoskopowych, (rzadko) pojawiać mogą się również zmiany endoskopowe w obrębie przełyku.

Nowatorską metodą jest system Dx-Restech, oparty na pH-metrii gardłowej z użyciem sondy antymonowej. Za pomocą tego urządzenia mierzy się pH-metrię gardła, dzięki czemu można zdiagnozować a później monitorować pozaprzełykowe manifestacje refluksu żołądkowo-przełykowego. W badaniu tym za pomocą sondy mierzy się co 0,5 sekundy, w czasie rzeczywistym pH gardła. Dzięki temu można wykryć incydenty refluksowe w jego obrębie.  Ma to istotne znaczenie, ponieważ w przypadku LPR – inaczej niż w GERD – częściej dochodzi do refluksów gazowych niż płynowych. Metoda ta wykazuje dużą swoistość przy jednoczesnym ograniczeniu wyników fałszywie dodatnich.

Leczenie refluksu krtaniowo-gardłowego

Terapia refluksu krtaniowo-gardłowego, podobnie jak w przypadku żołądkowo-przełykowego

obejmuje leczenie farmakologiczne/operacyjne oraz modyfikacje diety i stylu życia. 

Leczenie farmakologiczne i operacyjne

Typowo stosowanymi lekami są inhibitory pompy protonowej (stosowane w większych dawkach niż w przypadku GERD), rzadziej – H2 blokery. Wspomagająco stosowane są leki prokinetyczne oraz zobojętniające kwas solny (np. alginiany). Warto nadmienić, iż leczenie przy pomocy IPP nie jest bezterminowe – w przypadku LPR trwa około 6 miesięcy, po czym powinno nastąpić stopniowe zmniejszanie dawki aż do odstawienia leków. Nieprzedłużanie tego czasu jest szczególnie ważne w obliczu faktu, że często okazuje się, że odpowiedź na leczenie nie jest w pełni zadowalająca.

Substancje prokinetyczne poprawiają perystaltykę górnego odcinka przewodu pokarmowego. Są więc ukierunkowane na leczenie najczęstszych przyczyn refluksu. Itopryd – jeden z bezpieczniejszych farmakologicznych prokinetyków na polskim rynku farmaceutycznym, w połączeniu z IPP znacznie zwiększa skuteczność terapii. 

Jeśli chodzi natomiast o leczenie operacyjne, typowo w GERD stosowana jest laparoskopowa chirurgia antyrefluksowa (LARS) wykorzystująca fundoplikację Nissena, jednak nie ma pewności co do jej skuteczności w przypadku LPR. Zabieg nie pozostaje bez skutków ubocznych takich jak: dysfagia, wzdęcia, biegunki czy nawrót objawów, leczenie chirurgiczne u pacjentów z izolowanym LPR wykazuje słabą odpowiedź i uważa się, że nie powinno być stosowana, nawet w przypadku chorych opornych na leczenie inhibitorami pompy protonowej.

Zmiany stylu życia

Kluczową rolę w terapii LPR odgrywa modyfikacja stylu życia. U osób z nadmierną masą ciała, stanowiącą czynnik ryzyka choroby, dążymy do jej zmniejszenia poprzez zwiększenie aktywności fizycznej i zmianę sposobu odżywiania. Redukcja masy ciała pomaga zmniejszyć a w niektórych przypadkach nawet zaprzestać stosowania leków antyrefluksowych. 

W kontekście diety swoją uwagę zwracamy na zmniejszenie podaży produktów tłustych, smażonych i wysokoprzetworzonych. Niewskazane jest również picie alkoholu czy napojów gazowanych, w tym wody gazowanej, które powodują obniżenie napięcia dolnego zwieracza przełyku. Zmiana diety powinna też obejmować unikanie wszystkich produktów nasilających dolegliwości, wśród których często wymieniane są: czekolada, owoce cytrusowe, pikantne potrawy, pomidory czy kofeina. Pozostałe ograniczenia żywieniowe dobieramy na bazie indywidualnej tolerancji. Wskazane jest również zaprzestanie palenia papierosów. Podobnie jak w przypadku GERD, ostatni posiłek nie powinien być w bliskich okolicach snu. Posiłki powinny być spożywane często (co 3 godziny), lecz w małych objętościowo porcjach. Po spożyciu nie zaleca się przyjmowania pozycji horyzontalnej przez przynajmniej 2-3 godziny.

Więcej o produktach niezalecanych możesz przeczytać w artykule o refluksie.

Dlaczego warto skonsultować się z dietetykiem przy LPR?

Dobór odpowiedniej diety w LPR jest bardzo indywidualny. Nie każdy pacjent reaguje tak samo na te same produkty. Dietetyk może pomóc w ułożeniu jadłospisu, który łagodzi objawy, wspiera leczenie i jednocześnie dostarcza wszystkich niezbędnych składników odżywczych. To szczególnie ważne, gdy dieta wymaga licznych eliminacji i modyfikacji.

Inne aspekty

Pomocne jest również uniesienie wezgłowia łóżka o 15-20 cm i pozycja na lewym boku.  Wskazana jest także codzienna, przynajmniej 30-minutowa, umiarkowana aktywność fizyczna. Zalecane są więc: marsz, pływanie czy jazda na rowerze. 

Inną, alternatywną metodą, wspierającą proces leczenia, jest terapia głosowa. Opiera się ona na ćwiczeniach skoncentrowanych na poprawie pracy przepony, która bierze udział w regulacji zamykania się dolnego zwieracza przełyku. 

Warto pamiętać, że choroba mimo przewlekłego charakteru ma najczęściej charakter łagodny. Niepotrzebne i nieuzasadnione niepokoje mogą tylko opóźniać powrót do pełnego zdrowia.

Podsumowanie

Refluks krtaniowo-gardłowy (LPR) to mało znana, a przez to często niediagnozowana odmiana refluksu, która polega na zarzucaniu treści żołądkowej do górnych dróg oddechowych. W przeciwieństwie do klasycznego GERD, objawy LPR są często nietypowe – dominują chrypka, przewlekły kaszel, uczucie „guli” w gardle czy potrzeba częstego chrząkania, a zgaga pojawia się rzadko. LPR może prowadzić do poważnych powikłań, m.in. uszkodzeń krtani, nadżerek, a nawet raka przełyku.

Choroba jest trudna do rozpoznania – brakuje jednoznacznych narzędzi diagnostycznych, a objawy często są mylone z infekcjami, alergiami czy chorobami układu oddechowego. Najlepsze efekty leczenia daje kompleksowe podejście – obejmujące farmakoterapię (inhibitory pompy protonowej, leki prokinetyczne), ale przede wszystkim modyfikację stylu życia. Kluczowa okazuje się zmiana diety, unikanie czynników ryzyka, redukcja masy ciała oraz codzienna aktywność fizyczna. Pomocne mogą być także techniki oddechowe.

Z uwagi na nieswoisty obraz kliniczny i potencjalnie poważne powikłania – LPR wymaga czujności diagnostycznej i interdyscyplinarnego podejścia.

Masz dość uciążliwych objawów, które trudno jednoznacznie zinterpretować? Chcesz zadbać o swoje zdrowie kompleksowo – z uwzględnieniem stylu życia, diety i indywidualnych potrzeb? Zapraszam do współpracy dietetycznej – niezależnie od Twojego problemu zdrowotnego. Wspólnie znajdziemy rozwiązanie dopasowane do Ciebie! Kliknij tutaj i zapoznaj się z ofertą.

Bibliografia:

1. Dołęgowska EM, Włodarczyk E, Piłka E. Refluks krtaniowo-gardłowy w chorobach laryngologicznych u dzieci. Nowa Audiofonologia. 2021;10(1):48-52. doi:10.17431/10.1.5.
2. Kopka M, Małecka M, Stelmach I. Chronic cough as a symptom of laryngopharyngeal reflux – two case reports. Pneumonol Alergol Pol 2016; 84: 29–32.
3. Skrzypczak W, Kowalska B. Laryngeal changes in course of gastro-esophageal reflux disease. Ann. Acad. Med. Gedan. 2011, 41, 115–123
4. Ziarno R, Grudzień-Ziarno A, Zielińska J, Migaczewski M, Nieckarz R, Stręk P., Wysokie BMI jako czynnik ryzyka krtaniowej manifestacji choroby refluksowej przełyku – rola laryngografii. Now Audiofonol, 2019; 8(3): 41–48
5. Reulbach TR, Belafsky PC, Blalock PD i wsp. Occult laryngeal pathology in a community-based cohort. Otolaryngol Head Neck Surg 2001; 124: 448-450.
6. Ozturk O, Oz F, Karakullukcu B i wsp. Hoarseness and laryngopharyngeal reflux: a cause and effect relationship or coincidence? Eur Arch Otorhinolaryngol 2006; 263: 935-939.
7. Zub K, Zatoński T, Morawska-Kochman M, Szydełko U, Kręcicki T. Extraesophageal manifestations of reflux disease in laryngology. Lekarz POZ. 2018;4(4):331-342.
8. Janiak M. Zastosowanie itoprydu w terapii krtaniowo-gardłowych postaci choroby refluksowej przełyku. Otolaryngol Pol. (2021);75(6):38-44. https://doi.org/10.5604/01.3001.0015.5165.