Refluks – porozmawiajmy o nim!

Refluks przełykowo-żołądkowy (bądź profesjonalniej: choroba refluksowa przełyku – ChRP) staje się coraz to powszechniejszą diagnozą. Badania populacyjne szacują częstość występowania jej objawów co najmniej raz w tygodniu na 13%.  Refluks jest schorzeniem przewlekłym, w którego przebiegu możemy wyróżnić okresy zaostrzenia, jak i remisji. I niestety nawroty są dość częste – około 80% pacjentów doświadczy ich w przeciągu roku od “przeleczenia” ostrej fazy. Leczenie choroby jest ważne, nie tylko z uwagi na gorszą jakość życia pacjentów, ale też przez to, że ChRP może prowadzić do poważnych powikłań jak zwężenie przełyku czy krwawienia z przewodu pokarmowego.

Jak powstaje refluks?

Etipatogeneza choroby refluksowej przełyku jest złożona i wieloczynnikowa. Do głównych przyczy jej rozwoju zaliczyć możemy:

• zaburzenia czynności motorycznej dolnego zwieracza przełyku (LES);
• nieprawidłowości anatomiczne i fizjologiczne połączenia przełykowo-żołądkowego;
• zaburzenia naturalnej oporności tkankowek;
• nadwrażliwość przełyku;
• zaburzenia opróżniania żołądka.

Są choroby, którym refluks towarzyszy wyjątkowo często. Zaliczyć możemy do nich: twardzinę układową, cukrzycę, zaburzenia hormonalne czy neurologiczne choroby demielinizacyjne. Do stanów fizjologicznych z którymi często współwystępuje refluks zaliczymy ciążę. 

W rozwoju choroby niemały udział mają także czynniki środowiskowe. Przede wszystkim będą to:

• dieta wysokokaloryczna, obfitująca w tłuszcz,
• nadwaga, otyłość,
• brak aktywności fizycznej (ale zbyt intensywna również jest czynnikiem predysponującym),
• palenie tytoniu,
• spożywanie alkoholu,
• picie napojów gazowanych.

Są to czynniki na których zmianę mamy wpływ! 

Jakie objawy daje refluks?

Choroba refluksowa przełyku może przebiegać całkowicie bezobjawowo – wówczas stwierdzana jest zazwycza przypadkowo podczas badania endoskopowego. Jeśli jednak choroba przebiega objawowo, do typowych symptomów zaliczymy:

• zgagę, czyli uczucie pieczenia za mostkiem, które może promieniować w kierunku szyi i gardłą,
• regurgitację – cofanie się treści żołądkowej do przełyku,
• puste odbijanie.

Objawy te nasillają się w pozycji leżącej na wznak i przy pochylaniu się, szczególnie po obfitym, ostrym i/lub tłustym posiłku a także alkoholu czy napojach gazowanych

Poza wspomnianymi refluks może dawać mnóstwo nietypowych, pozaprzełykowych objawów takich jak:

• poranna chrypka,
• suchy kaszel,
• świszczący oddech,
• ból w klatce piersiowej – ChRP to przyczyna niemal połowy epizodów niesercowego bólu zamostkowego;
• ból/dyskomfort w nadbrzuszu,
• nudności,
• nieprzyjemny zapach z ust,
• uczucie “guli” w gardle,
• bezdech nocny,
• próchnica,
• zapalenie dziąseł,
• czkawka.

Uważać jednak trzeba na objawy alarmowe – będą wymagać szybkiego badania endoskopowego, gdyż mogą wskazywać na znacznie poważniejsze schorzenia niż refluks. Zaliczymy do nich: problemy z połykaniem, niezamierzoną utratę masy ciała, nocny ból brzucha, który budzi ze snu, przewlekłe wymioty, krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego czy ból w nadbrzuszu.

Diagnostyka refluksu

Zgodnie z definicją podstawowym kryterium rozpoznania choroby refluksowej przełyku jest zarzucanie treści żołądkowej do przełyku, co skutkuje objawami bądź powikłaniami. Za problematyczne uważane są także łagodne objawy występujące częściej niż 2 razy w tygodniu lub ciężkie, towarzyszące pacjentowi minimum raz tygodniowo bądź objawy, które wpływają niekorzystnie na ogólne samopoczucie chorego. Dzięki takiej definicji możliwe jest rozpoznanie ChRP na podstawie charakterystycznych objawów.

Na ten moment nie ma badania, które określono by za złoty standard rozpoznania choroby refluksowej przełyku. Popularne badanie endoskopowe górnego odcinka przewodu pokarmowego również nie należy do idealnych rozwiązań, mimo że jest często wybierane przez lekarzy. Nie jest możliwe jednak stwierdzić w nim czy ściany przewodu pokarmowego kurczą się w sposób prawidłowy i czy nie ma patologicznego cofania się treści jelitowej. To badanie jest jednak ważnym elementem diagnostyki różnicowej i niezbędnym badaniem przy objawach alarmowych. W diagnostyce refluksu wykorzystuje się także 24-godzinne ambulatoryjne monitorowanie pH, czyli pH-metrię z impesancją – wykonywana u pacjentów z nietypowymi objawami ChRP i niezwykle rzadka w Polsce. Pozwala ona jednak wykryć refluks i określić jego zasięg a także określić czy epizody mają charakter kwaśny i niekwaśny. 

Jak się leczy refluks?

Niestety, z uwagi na fakt, że choroba refluksowa jest chorobą przewlekłą można jedynie wprowadzić ją w stan remisji, ale niemożliwe (na ten moment) jest jej wyleczenie. Czasem zdarza się, że pacjenci w celu opanowania dolegliwości i zapobieżenia przyszłym powikłaniom muszą być poddawani ciągłemu leczeniu, nieraz do końca życia. Do podstawowych celów leczenia zaliczymy: złagodzenie dolegliwości, poprawę jakości życia i zmniejszenie ryzyka rozwoju powikłań. 

Modyfikacje stylu życia

Podstawą zarządzania objawami są modyfikacje stylu życia. Podstawowym zaleceniem jest redukcja masy ciała u pacjentów z jego nadmiarem. Konieczne są również zmiany w diecie. Do podstawowych produktów, zaostrzających objawy choroby refluksowej zalicza się: 

• owoce cytrusowe.
• napoje gazowane,
• tłuste produkty i potrawy,
• napoje alkoholowe,
• kakao i czekolada.

Oprócz tego, że podstawową z zalecanych diet jest dieta lekkostrawna z ograniczeniem substancji, ryzyko wystąpienia objawów zmniejsza także dieta śródziemnomorska. Każde modyfikacje dietetyczne trzeba jednak dopasować indywidualnie do każdego pacjenta.

Do ważnych elementów stylu życia, które trzeba uwzględnić zalicza się: zaprzestanie palenia tytoniu i rezygnacja ze spożywania alkoholu. Ponadto, istotne jest uwzględnienie regularnej, umiarkowanej aktywności fizycznej. Niewskazane są jednak ćwiczenia w pozycji pochylonej, jazda na rowerze stacjonarnym czy podnoszenie ciężarów. Nie można też zapomnieć o jakości i czasie snu. Zbyt krótki będzie nasilać objawy ChRP i zwiększać ryzyko niewłaściwych wyborów żywieniowych. Ważne jest też, by ostatni posiłek jeść najpóźniej na 3 godziny przed snem. Kładąc się warto unieść wezgłowie łóżka, co istotnie zmniejsza czas ekspozycji przełyku na kwaśny refluks. Inną strategią na zmniejszenie nocnych objawów jest spanie na lewym boku.

Leczenie farmakologiczne

Ponadto wdrażane jest leczenie farmakologiczne. Podstawowym preparatem są leki, hamujące wydzielanie kwasu solnego – inhibitory pompy protonowej np. omeprazol, esomeprazol czy pantoprazol. Są najskuteczniejszą grupą leków łagodzących objawy ChRP i  biorących udział w gojeniu zmian zapalnych przełyku. Mimo swojej wysokiej skuteczności niosą ze sobą działania niepożadane, ale w przypadku refluksu i potencjalnych powikłań tej choroby, korzyści przewyższają ryzyko. Pod tym słowem rozumie się: dysbiozę mikrobiomu jelitowego, przerost bakterii w jelicie cienkim (SIBO) oraz zaburzenia wchłaniania i niedobory: witaminy B12, magnezu i żelaza.

Rzadziej – szczególnie w kontekście refluksu nocnego – wykorzystywani są antagoniści receptorów histaminowych H2 tacy jak ranitydyna czy famotydyna. Hamują one wydzielanie kwasu solnego, ale mają mniejszą skuteczność od IPP. Doraźnie stosuje się także alkalia bądź preparaty, działające powierzchniowo – okresowo i relatywnie szybko łagodzą one objawy choroby refluksowej przełyku. Niestety nie zapewniają długotrwałej kontroli objawów czy wyleczenia zmian zapalnych.

Leczenie operacyjne

W wyjątkowych przypadkach rozważa się leczenie operacyjne. Może być ono rozważone u chorych:

• nietolerujących leczenia farmakologicznego,
• z dużą przepukliną rozworu przełykowego,
• z dobrą odpowiedzią na IPP, którzy chcą uniknąć przyjmowania leków.

Leczenie chirurgiczne nie jest stosowane w przypadku leczenia pozaprzełykowych objawów refluksu i u chorych, którzy nieodpowiadają na leczenie inhibitorami. Najpopularniejszą z metod jest fundoplikacja laparoskopowa.

Jaka dieta na refluks?

Dieta ma OGROMNY wpływ na leczenie refluksu. Jeśli występuje nadmierna masa ciała – konieczna będzie jej redukcja, z uwagi na fakt, że jest to czynnik zwiększający objawy choroby. Wartość energetyczna diety powinna więc zostać dobrana indywidualnie (najlepiej przez wykwalifikowanego dietetyka).

Kluczowe jest wyeliminowanie produktów, które będą nasilać wydzielanie soku żołądkowego [zobacz – tabela].. Należy unikać spożywania pokarmów o dużej zawartości tłuszczu, smażonych i ciężkostrawnych, gdyż będą skutkować zaleganiem treści pokarmowej. Epizody zgagi można złagodzić pijąc chude mleko (w rozsądnych ilościach – nadmiar będzie miał skutek odwrotny) czy niegazowaną wodę.

Najlepszym wyborem będzie dieta lekkostrawna z ograniczeniem substancji, pobudzających wydzielanie kwasu żołądkowego. Posiłki powinny być mniejsze, a częstsze i spożywane regularnie (co 3-4 godziny). Duże porcje jedzenia mogą skutkować nadmiernym rozciągnięciem ścian żołądka. W efekcie zmniejszy się napięcie w dolnym zwieraczu przełyku i pojawi się zgaga.

Pokarmy polecane przy refluksie to produkty zbożowe (najczęściej pszenne oczyszczone, nie pełnoziarniste), warzywa (gotowane, bez skórki), owoce (poza niezalecanymi), chude mięso, jaja, ryby, mleko i nabiał. Najkorzystniejszymi formami obróbki cieplnej będą: gotowanie w wodzie, gotowanie na parze, duszenie (bez wcześniejszego obsmażenia) a także pieczenie w rękawie.

Osoby z refluksem powinny unikać potraw pikantnych. Posiłki powinny być letnie – ani gorące, ani zimne. Najkorzystniejszym jest dobór produktów o miękkiej konsystencji (ogranicza to konieczność gryzienia i żucia, zmniejsza się wydzielanie soku żołądkowego).

Dieta w refluksie – produkty niezalecane

Należy pamiętać, że reakcja na konkretne produkty jest indywidualna i nie wszystkie powyższe będą szkodziły chorym.

Grupa produktów	Produkty niezalecane w diecie refluksowej
Produkty zbożowe	• gruboziarniste kasze (np. gryczana) • chleb żytni, chleb graham, • mąka żytnia, • mąka razowa
Mięso i ryby	• mięsa tłuste (np. gęś, wieprzowina, baranina) • wędliny tłuste, • konserwy mięsne, • tłuste ryby (np. węgorz, makrela)
Owoce	• cytrusy (pomarańcze, grejpfruty, cytryny) • wiśnie, • czereśnie, • śliwki, • agrest, • porzeczki, • kiwi, • owoce suszone
Warzywa	• cebulowe (czosnek, por, cebula) • kapustne  (kapusta, brukselka) • pomidory (ze skórką, bez skórki – dozwolone w niewielkich ilościach) i ich przetwory• szparagi, • karczochy, • grzyby, • kiszonki • strączki
Jaja	• na twardo, • z majonezem, • smażone
Napoje	• napoje gazowane (w tym woda), • kawa,• mocna herbata, • soki z cytrusów, • sok z pomidorów, • napar z mięty pieprzowej, • napoje alkoholowe (zwłaszcza piwo i wino) • napoje energetyczne
Mleko i produkty mleczne	• tłuste mleko, • śmietana, • twaróg, • żółty ser, • serki topione, • sery pleśniowe
Przyprawy	• papryka ostra, • czosnek, • curry, • pieprz, • musztarda
Słodycze	• czekolada i kakao • marcepan • ciasta z bitą śmietaną • lody na śmietanie, tłustym mleku

Podsumowanie

Informacje przedstawione powyżej to zaledwie garstka jeśli chodzi o refluks. Chciałam jednak wspomnieć o podstawach podstaw, żeby choć trochę pomóc odnaleźć się po zdiagnozowaniu choroby refluksowej.

Jeśli kompletnie nie wiesz jak sobie pomóc z chorobą refluksową – zapraszam serdecznie do współpracy. Wspólnie na pewno opanujemy Twoją chorobę.