Czym jest refluks żółciowy?

Refluks żółciowy jest rzadziej omawianym schorzeniem przewodu pokarmowego, co nie znaczy, że jest on rzadkością. Refluks ten występuje fizjologicznie, pod koniec II fazy pracy kompleksu mioelektrycznego (o MMC możesz poczytać tutaj), jako efekt wzrostu ciśnienia w dwunastnicy. Żółć trafia wówczas do żołądka i bardzo szybko jest ona z niego usuwana – bo już w III fazie – dzięki skurczom perystaltycznym. Ten przejściowy stan nie wzbudza niepokoju i nie wiąże się z komplikacjami zdrowotnymi. Problem natomiast pojawia się wówczas, gdy żółć zaczyna cofać się do żołądka i przełyku, i zaczyna tam zalegać…

Czym jest refluks żółciowy?

Refluks żółciowy, zwany inaczej jelitowo-żołądkowym bądź dwunastniczo-żołądkowym to patologiczne zarzucanie żółci do górnej części przewodu pokarmowego – żołądka a nawet i przełyku. Nie można tego mylić ze wspomnianym wcześniej refluksem fizjologicznym, który jest absolutnie naturalnym i niezagrażającym naszemu zdrowiu zjawiskiem.

Żółć

W opisywaniu tego typu refluksu skupiamy się tylko na niej, jednak warto zauważyć, że zarzuceniu ulega cała treść dwunastnicza. Żółć to wydzielina produkowana przez wątrobę i magazynowana w pęcherzyku żółciowym. Jej główną funkcją jest wspomaganie trawienia i wchłaniania tłuszczów oraz witamin A, D, E i K. Dodatkowo,  działa ona również bakteriobójczo a także wspomaga perystaltykę przewodu pokarmowego. Uwalnianie żółci z pęcherzyka następuje po tym, jak pokarm opuszcza żołądek. Przepływa ona przez jelito cienkie i w 95% ulega ponownemu wchłonięciu do krwi. Pozostałe 5% trafia do okrężnicy. Jednak jeśli ten mechanizm jest zaburzony i do okrężnicy trafiłoby zbyt dużo żółci, będzie oona działać drażniąco i powodować biegunki. Ale to temat na inny wpis  😉.

Jak powstaje refluks żółciowy?

Bezpośrednią przyczyną refluksu żółciowego jest nieprawidłowe działanie odźwiernika – pierścienia mięśniowego, który łączy żołądek z dwunastnicą. Odźwiernik po przejściu pokarmu z żołądka do dwunastnicy powinien się zamykać do tego stopnia, by uniemożliwić powrót treści do górnych odcinków przewodu pokarmowego. Innym czynnikiem, wpływającym na występowanie refluksu żółciowego może być osłabiona perystaltyka przewodu pokarmowego, odpowiadająca za przesuwanie treści pokarmowej. Jako trzeci element wspomnieć można o dysfunkcji zwieracza Oddiego, który odpowiada za kontrolowanie przepływu żółci z pęcherzyka żółciowego do dwunastnicy. Rolę w rozwoju nieprawidłowości może także odgrywać zaburzenie pracy nerwów, dochodzących do dwunastnicy i dróg żółciowych.

Wśród czynników ryzyka wystąpienia refluksu żółciowego wymienić możemy:

• przebyty zabieg chirurgiczny w obrębie przewodu pokarmowego np. gastrektomia (wycięcie żołądka/jego części), cholecystektomia (wycięcie pęcherzyka żółciowego);
• zaburzenia motoryki przewodu pokarmowego (np. gastropareza cukrzycowa, czynnościowa niewydolność odźwiernika);
• nadmierna masa ciała (nadwaga, otyłość);
• dieta typu zachodniego. obfitująca w tłuste i pikantne pokarmy;
• używki – alkohol, papierosy;
• choroby wątroby i woreczka żółciowego (np. niewydolność wątroby, zastój żółci w pęcherzyku żółciowym);
• bardzo niskokaloryczne, niskotłuszczowe diety;
• choroby pasożytnicze, szczególnie Giardia lamblia;
• zaburzenia hormonalne (metabolizmu estrogenów, insuliny), stosowanie antykoncepcji hormonalnej czy hormonalnej terapii zastępczej;
• urazy brzucha;
• dysbioza, SIBO, IMO;
• zaburzenia glikemii;
• zakażenie Helicobacter pylori;
• stany lękowe, depresja, zaburzenia nastroju;
• niektóre choroby, takie jak: choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy, choroba Leśniowskiego-Crohna, cukrzyca, zapalenie trzustki

Objawy refluksu żółciowego

Symptomy refluksu żółciowego mogą być bardzo podobne do żołądkowo-przełykowego, co sprawia, że bez odpowiedniej diagnostyki może być ciężko je rozróżnić. Dolegliwości upodopadniają się szczególnie gdy żółć trafia do przełyku i gardła, wywołując ich podrażnienie. Wśród typowych objawów wymienić można:

• (palący) ból nadbrzusza, promieniujący do pleców, występujący 0,5-1 h po posiłku i trwający do około 2 godzin;
• uczucie pełności, nawet po niezbyt obfitym posiłku, niestrawność;
• zgaga, kwaśne odbijanie;
• pieczenie przełyku;
• ból za mostkiem.

A także:

• gorzki posmak w ustach;
• nudności, wymioty żółcią;
• niechęć do jedzenia, utrata apetytu;
• niezamierzony spadek masy ciała;
• zaparcia.

Czynnikiem różnicującym refluks żółciowy od przełykowo-żołądkowego może być fakt, że ten pierwszy nie ulega bądź ulega niewielkiemu złagodzeniu pod wpływem stosowania inhibitorów pompy protonowej.

Powikłania refluksu żółciowego

Obecne w treści dwunastniczej: sole kwasów żółciowych, pepsyna, trypsyna czy lizolecytyna wykazują toksyczne działanie na błonę śluzową żołądka i mogą prowadzić do stanu zapalnego w jej obrębie. Stan ten określamy jako gastropatia żółciowa, stanowiąca do 10% wszystkich zapaleń tego narządu.  Poważnym następstwem zarzucania treści żółciowej do żołądka jest metaplazja jelitowa, najczęściej w okolicy przedodźwiernikowej, czyli tam, gdzie zasięg refluksu jest najczęstszy. Żółć w obecności kwasu solnego w żołądku jest przyczyną nadżerek, które indukują zmiany w obrębie nabłonka i błony śluzowej. Częstość występowania metaplazji jest największa u osób z wysokim stężeniem kwasów żółciowych współistniejącym z infekcją H. pylori. Zakażenie tą bakterią zwiększa bowiem zasięg metaplazji i nadaje jej trwały charakter.

| Czym jest metaplazja jelitowa? To stan, w którym komórki wyściełające wewnętrzną część przełyku/żołądka zmieniają się w komórki, przypominające swoim wyglądem te w jelicie. Przestają one wówczas pełnić swoje typowe funkcje. Metaplazja NIE MOŻE być bagatelizowana, jako iż jest ona stanem przedrakowym.

Innymi powikłaniami są wrzody czy przełyk Barretta. Nieleczony refluks dwunastniczo-żołądkowo-przełykowy zwiększa także ryzyko raka gruczołowego przełyku. 

Diagnostyka refluksu żółciowego

Wszystkie metody diagnostyczne mają istotne wady, przez co nie ma “złotego standardu” diagnostyki refluksu żółciowego.  Aby postawić rozpoznanie konieczna jest analiza objawów klinicznych, stwierdzenie zmian zapalnych błony śluzowej żołądka i badanie mikroskopowe wycinków. Nie wystarczy więc jedynie stwierdzenie obecności żółci w świetle żołądka podczas gastroduodenoskopii. Wykrycie obecności śluzu podbarwionego żółcią czy jej zwiększona ilość w tak zwanym “jeziorku” są jedynie wskazaniem do dalszej diagnostyki a nie są jednoznacznie tożsame z występowaniem nieprawidłowości, jako iż mogą być następstwem samego badania. 

Podczas oglądania żołądka lekarz może jednak wykryć inne nieprawidłowości, wskazujące na żółciowe zapalenie żołądka. Będzie to m.in.: obrzęk, przekrwienie, wzmożona krwawliwość, “tapetowanie” kryształkami żółci ścian żołądka czy obecność nadżerek. Często też widać zapalenie atrium, zwane takżee gastropatią rumieniową. W części przypadków ostateczne rozpoznanie stawia się dopiero po pobraniu wycinków do badania histopatologicznego. Obraz ten jednak może być nieswoisty i może świadczyć o innych czynnikach patogenetycznych.

W diagnostyce refluksu żółciowego mogą być wykorzystywane także: scyntygrafia dróg żółciowych, badanie pH i impedancji przełyku, spektrofotometryczna ocena stężenia bilirubiny, test Hida czy badanie Bilitec. Jak jednak wspominałam na początku – wszystkie metody mają swoje ograniczenia, więc ostateczny wybór należy do lekarza prowadzącego.

Jak leczyć refluks żółciowy?

W leczeniu refluksu przełykowo-żołądkowego lekarze wdrażają inhibitory pompy protonowej (które w krótkiej perspektywie mogą pomóc a w dalszej, jak zapewne wiesz, niekoniecznie). Jednak w przypadku refluksu dwunastniczo-żołądkowo-przełykowego nie ma jednej efektywnej metody leczenia. Jako postępowanie z wyboru uznaje się wdrożenie leków prokinetycznych lub wiążących kwasy żółciowe w żołądku. Czasem też włączane są IPP, ale ich skuteczność jest dużo, dużo mniejsza niż w refluksie przełykowo-żołądkowym. Dlatego też konieczne jest podjęcie właściwych działań pozafarmakologicznych, celem opanowania problemu.

W przypadku bardzo nasilonych objawów, szczególnie u pacjentów po przebytych zabiegach operacyjnych, stosuje się leczenie chirurgiczne. Wykorzystywane metody to między innymi fundoplikacja chirurgiczna czy zabieg z zespoleniem żołądkowo-jelitowym. 

Podobnie jak w przypadku refluksu żołądkowo-przełykowego, kluczowym elementem leczenia będzie zidentyfikowanie przyczyny tego stanu. Nie zawsze jednak możliwe będzie jej zlikwidowanie – jeśli u podłoża problemu leży wycięty woreczek żółciowy, to nie jest możliwe jego ponowne przyszycie. W przypadku, gdy nie da się zminimalizować wpływu przyczyny, skupiamy się przede wszystkim na możliwie jak największym złagodzeniu dolegliwości i zmniejszeniu ryzyka potencjalnych powikłań. 

Dieta

Dieta w refluksie żółciowym powinna być przede wszystkim łatwostrawna. Dążymy do nieprzeciążania przewodu pokarmowego, co możliwe jest przez odpowiedni dobór produktów a także dobranie właściwej objętości posiłków (nie powinna być ona zbyt duża). Z jadłospisu  należy wykluczyć:

• produkty tłuste, smażone, wysokoprzetworzone;
• nadmiar cukru i soli;
• kwasy tłuszczowe trans;
• produkty wędzone, marynowane, konserwowane;
• bardzo ostre i bardzo kwaśne produkty.

Dodatkowo, eliminacji podlegają wszelkie produkty, które nasilają dolegliwości w konkretnym przypadku. Kluczowa w tym zakresie jest więc samoobserwacja – warto prowadzić dzienniczek jedzenia i objawów.

To, że eliminujemy tłuste pokarmy, nie znaczy że ograniczamy tłuszcz ogółem. Takie działanie mogłoby bowiem negatywnie wpłynąć na pracę pęcherzyka żółciowego.  Dlatego też tłuszcz powinien się pojawiać, pod postacią olejów roślinnych dodawanych na zimno, oleju MCT, miękkiej margaryny, świeżego masła a także zblendowanych/rozdrobnionych orzechów, nasion i pestek czy awokado. Posiłki powinny być odpowiednio zbilansowane i bogate w białko (ale też nie chodzi o to, by spożywać je w nadmiarze). 

Z technik kulinarnych polecane jest gotowanie w wodzie i na parze, duszenie bez wcześniejszego obsmażania i pieczenie bez dodatku tłuszczu (w folii/rękawie/pergaminie/ naczyniu żaroodpornym). Niewskazane jest smażenie a także duszenie i pieczenie tradycyjne. Sam tłuszcz powinien być dodawany na zimno, do gotowego już posiłku. Przy nasilonych objawach, warto korzystać z obierania, mielenia, blendowania produktów i ograniczenia surowizny. 

Podstawy, podstawy, podstawy…

Wiem – można czuć się już znudzonym(ą) nieustannym wspomnieniem o tych podstawach, ale nie sposób ich nie podkreślać, gdyż niestety, są STALE ignorowane. Bo co z tego, że coś wiemy jak wiedza nie zawsze jednoznaczna jest z jej praktycznym wdrożeniem? Niestety, często dostrzegam, że zadbanie o te podstawy, generuje niemałe problemy. O co należy zadbać?

• picie odpowiedniej ilości wody niegazowanej (minimum 30 ml/kg mc), unikanie napojów gazowanych;
• picie naparów ziołowych -> rumianek, ostropest, malwa czarna, karczoch, szałwia, mniszek lekarski, prawoślaz, podbiał, nagietek, imbir;
• utrzymywanie zdrowej masy ciała (jeśli jest nadmierna należy ją zredukować -> deficyt jednak nie powinien być zbyt duży. Nadmierny deficyt kaloryczny to potencjalna przyczyna zaostrzenia problemów z pęcherzykiem żółciowym);
• jakość i długość snu a także dbanie o cały rytm okołodobowy (warto kłaść się spać między 22 a 24 – nocą śluzówki przewodu pokarmowego regenerują się NAJLEPIEJ);
• higienę jedzenia – należy jeść posiłki w spokoju, w warunkach możliwie bezstresowych, bez pośpiechu;
• redukcję czynników stresogennych poprzez np. jogę, medytację, ćwiczenia oddechowe;
• regularną, umiarkowaną aktywność fizyczną np. spacery – sprzyja korzystnie na perystaltykę;
• rezygnację z używek – alkoholu, papierosów;
• wizytę u osteopaty (terapia wisceralna).

Podobnie jak w przypadku refluksu przełykowo-żołądkowego obowiązują zasady, zmniejszające ryzyko zarzucania treści: 

• unikanie jedzenia na min. 2-3 godziny przed snem, spanie z uniesionym wezgłowiem łóżka/dodatkową poduszką pod głową, na lewym boku;
• noszenie luźnych ubrań, nieuciskających brzucha;
• unikanie ćwiczeń bezpośrednio po spożyciu posiłku.

Suplementacja

Wsparcie suplementacyjne powinno być wisienką na torcie i kropką nad “i”. Nawet nie warto, byś o nim myślał(a) jeśli nie zadbasz o to, o czym wspomniałam poprzednio. Na nic się wówczas zda 😉. Jeśli jednak zadbasz o podstawy warto dodać 1-2 suplementy skoncentrowane stricte na regenerację układu pokarmowego. To przykładowo:

• kleik z siemienia lnianego;
• sok z białej kapusty (NIE przy biegunkach!);
• wiąz czerwony;
• mastika;
• propolis;
• glutamina;
• olej z rokitnika;
• melatonina;
• karnozyna cynkowa;
• lukrecja;
• sok z aloesu.

W terapii mogą pomóc też indywidualnie dobrane probiotyki. Bezwzględnie warto wdrożyć dobrej jakości kwasy Omega-3. Ważne jest także działanie skoncentrowane na wątrobę oraz pęcherzyk żółciowy. Pomóc może np.: kurkumina, sylimaryna, cholina, TUDCA, NAC czy Hepaset PRO. Pamiętaj jednak, by nadmiernie nie przesadzać z suplementacją. Zbyt duża ilość preparatów to obciążenie dla żołądka i wątroby!

Refluks żółciowy – podsumowanie

Refluks żółciowy jest problemem, wymagającym wieloaspektowego podejścia. Tutaj nie ma dróg na skróty, jeśli zależy Ci na trwałym zminimalizowaniu dolegliwości. Jest to proces wymagający czasu, ale jest to cena za dobre samopoczucie i zdrowie. Refluks żółciowy nie jest prosty w leczeniu, szczególnie w obliczu tego, że jest problemem jeszcze słabo zbadanym. Dlatego też tak ważne jest indywidualne podejście. 

Potrzebujesz pomocy dietetyka? Zobacz jak mogę Ci pomóc tutaj.